Управление множественной миеломой продолжает эволюционировать с появлением новых терапевтических подходов и улучшением результатов лечения. Профессионалы здравоохранения сталкиваются с сложными решениями, включая выбор момента начала лечения, индивидуализацию терапии на основе характеристик заболевания и предпочтений пациента, а также консультирование пациентов по роли аутологичной трансплантации стволовых клеток (ASCT).
Сара А. Холстейн, доктор медицины, PhD, делится своими мыслями о ключевых клинических вопросах и обсуждает практические подходы к управлению пациентами в текущей терапевтической ландшафте.
Если есть признаки острой почечной недостаточности (обычно очень высокие уровни легких цепей), первым шагом является инициация пульсовой дексаметазона (40 мг в день в течение 4 последовательных дней). Если пациент госпитализирован, проходит обследование и имеет острый почечный недостаток, гидратация, стероиды и бортезомиб должны быть инициированы как можно скорее, как только лабораторные результаты покажут признаки множественной миеломы (например, аномальные соотношения свободных легких цепей и/или моноклональных иммуноглобулинов, обнаруженных с помощью электрофореза сыворотки/иммунофиксации электрофореза сыворотки и/или электрофореза мочи/иммунофиксации электрофореза мочи). Биопсия костного мозга и целостное обследование тела должны быть запланированы как можно скорее, но не обязательно ждать результатов, чтобы начать лечение. Если, однако, нет признаков срочного лечения (например, острый почечный недостаток или гиперкальциемия), предпочтительно завершить полное обследование (лабораторные результаты, биопсия костного мозга, целостное обследование тела) и затем начать определенное индукционное лечение. Если нагрузка заболевания высокая и индукционное лечение задерживается, я также рекомендую начальный курс пульсовой дексаметазоны для дебулькирования, ожидая начала терапии.
Хотя текущий стандарт лечения - это квадруплет-терапия (анти-CD38 моноклональное антитело, леналидомид, ингибитор протеасомы и дексаметазон), очевидно, что поле быстро развивается. Подход не будет «один размер подходит всем». В будущем будут интересные подходы в клиническом развитии, включая индукционные режимы на основе ибердомида (ибердомид - это CELMoD) и включение биспецифической антитело-терапии в рамках начальной терапии. Также вероятно, что CAR T-клеточная терапия станет важной частью начальной терапии, особенно для пациентов с высоким риском заболевания.
Я объясняю, что для трансплантации безопасное доставление мелфалана является приоритетом, и что numerous клинические испытания показали улучшение глубины и продолжительности ответа с помощью процедуры. Я говорю о том, что лечение первой линии - это трехсторонняя стратегия, которая включает индукцию, трансплантацию и поддерживающую терапию, и что каждая сторона přispивает к общей продолжительности контроля над заболеванием. Я говорю о данных качества жизни из фазы III испытания DETERMINATION, которые показали только транзиторные изменения качества жизни в трансплантационной группе, поэтому ASCT - это краткосрочное вложение в отношении нарушения нормальной жизни и нарушения качества жизни с долгосрочной целью отсрочки рецидива заболевания.
Да, пациенты часто спрашивают о второй трансплантации. Я подтверждаю, что мы всегда собираем достаточно клеток для двух трансплантаций, но в текущей эре это крайне маловероятно, что я бы рекомендовал вторую трансплантацию. Мы говорим о всех новых спасательных терапиях, которые были и разрабатываются, которые являются очень эффективными. В этом контексте текущие варианты менее токсичны и более эффективны, чем спасательная трансплантация. Мы также обсуждаем, как хранящиеся стволовые клетки иногда полезны для стволовых клеток-boost для пациентов с длительными цитопениями после CAR T-клеточной терапии.
В фазе III испытании BENEFIT пациенты были рандомизированы для получения либо изатуksimab плюс бортезомиб/леналидомид/дексаметазон, либо изатуksimаб плюс леналидомид/дексаметазон. Я думаю, что вопрос о том, использовать ли квадруплет-терапию для хрупких, пожилых пациентов, не был полностью решен. К сожалению, клинические испытания не всегда отражают наш реальный мир трансплантационно-непригодного населения. Конечно, необходим более длительный follow-up, чтобы лучше оценить прогрессию заболевания, но я думаю, что основной вывод из этого исследования - это то, что квадруплет-терапия может индуцировать более глубокие ответы. Один из основных вопросов - является ли отрицательность остаточной болезни в хрупком, пожилом пациенте основной целью или является ли основной целью контроль над заболеванием, минимизируя влияние на качество жизни. Другой основной вопрос - как быстро можно де-интенсифицировать лечение и перейти к поддерживающему подходу (например, даратумумаб плюс леналидомид). В целом, я всегда использую индивидуализированный подход с каждым пациентом, начиная с тройной терапии и затем интенсифицируя до квадруплет-терапии или начиная с квадруплет-терапии и затем де-эскалируя лечение, и тщательно рассматриваю модификации дозировки и графика в попытке сохранить качество жизни.
Какие различия в опыте вы видите между квадруплет- и тройной терапиями в вашей практике для пациентов с множественной миеломой?