Интеграция современных данных по иммунотерапии в лечение местно-распространенного рака головы и шеи: лучшие практики мультидисциплинарной команды

Обзор последних достижений иммунотерапии при раке головы и шеи, включая результаты ключевых исследований KEYNOTE-048, KEYNOTE-689, CheckMate-141 и рекомендации по клинической практике для местно-распространенного заболевания.

Одно из первых исследований III фазы, показавших пользу ингибитора контрольных точек при раке головы и шеи, представлено здесь. Это CheckMate 141 - исследование III фазы, где мы по существу изучали активность ниволумаба против выбора исследователя у пациентов с прогрессированием на платиносодержащей терапии. Это рецидивирующее метастатическое заболевание.

Это положительное исследование показало, что ниволумаб был лучше химиотерапии по выбору исследователя: 7,7 месяцев для ниволумаба против 5,1 месяцев для химиотерапии по выбору исследователя.

Это исследование привело к одобрению FDA ниволумаба у пациентов с платина-рефрактерным раком головы и шеи.

KEYNOTE-040 также было исследованием III фазы со схожим дизайном, сравнивавшим пембролизумаб со стандартной химиотерапией.

Общая выживаемость в этом исследовании также была в пользу пембролизумаба, что также поддержало пембролизумаб, как и ниволумаб, в качестве обоснованной альтернативы в эпоху после платины.

Эти два исследования, очевидно, произошли до знакового исследования KEYNOTE-048, показанного здесь. Это очень важное исследование, которое изменило стандарт лечения для пациентов с рецидивирующим метастатическим раком головы и шеи первой линии. Это исследование, где сравнивались три группы.

Первая группа - только пембролизумаб. Вторая группа - пембролизумаб + химиотерапия с использованием платформы платина 5-FU, с последующим поддерживающим пембролизумабом. Третья группа - это то, что известно как режим EXTREME, который представляет собой цетуксимаб с платиной 5-FU.

Это 882 пациента. Это исследование включало пациентов первой линии - и это важно - рецидивирующего метастатического заболевания первой линии. Подумайте о ваших пациентах, которые получали химиолучевую терапию, а затем у которых развились метастазы в легкие, печень или даже местный рецидив. Это те пациенты, которые были включены в это исследование.

Это было положительное исследование в пользу пембролизумаба и пембролизумаба/химиотерапии над режимом EXTREME. Когда вы смотрите на первую кривую слева здесь при CPS≥1, группа пембролизумаба была лучше, чем группа цетуксимаба/химиотерапии. Общая выживаемость составила 12,3 против 10,4 месяцев. Вы видите отношение рисков и p-значение там.

Для CPS≥20 польза была еще больше. Эти пациенты, по-видимому, получают наибольшую пользу, когда CPS составляет 20 или более: 14,9 месяцев против 10,8. Справа вы видите общую популяцию - 11,5 против 10,7.

Это сравнение пембролизумаба в монотерапии против химиотерапии/цетуксимаба.

Когда вы смотрите на пембролизумаб + химиотерапию против цетуксимаба/химиотерапии, вы видите аналогичные тенденции. CPS≥1 и CPS≥20, и общая популяция - все это в пользу пембролизумаба/химиотерапии над цетуксимабом/химиотерапией.

Это исследование KEYNOTE-048 установило пембролизумаб или пембролизумаб/химиотерапию как стандарт лечения для пациентов с раком головы и шеи в первой линии рецидивирующего метастатического заболевания.

Глядя на пятилетнее наблюдение этого исследования, опубликованное в European Journal of Cancer, польза снова сохраняется. Наверху вы видите группу пембролизумаба, внизу - группу пембролизумаб + химиотерапия. Последовательная польза пембролизумаба над группой без пембролизумаба на пятилетней отметке.

Это важный слайд, потому что он действительно показывает данные для CPS<1. Для этих пациентов вы не должны использовать пембролизумаб в монотерапии. Как вы можете видеть, для CPS<1 группа цетуксимаба/химиотерапии фактически работает лучше: 11,3 месяца против 7,9 месяцев. Вот почему, очевидно, важно получить показатель CPS для ваших пациентов, потому что вы не хотите давать кому-то с CPS-0 пембролизумаб в монотерапии. Это было бы неподходящим лечением.

Для CPS 1-19 вы видите, что группа пембролизумаба составляет 10,8 месяцев, аналогично группе цетуксимаба/химиотерапии.

С пембролизумабом/химиотерапией, вы можете давать пембролизумаб/химиотерапию, вы видите цифры там: 11,3 месяца или 10,7. Моя рекомендация здесь состоит в том, что если у вас пациент с CPS-0, ваши варианты - либо пембролизумаб + химиотерапия, либо цетуксимаб/химиотерапия. Если ваш CPS равен нулю, вы не должны давать пембролизумаб как единственный агент.

Когда мы смотрим на значение ВПЧ здесь - и это изучалось в ряде исследований - то слева - это исследование, где мы изучали пользу ниволумаба/ипилимумаба при этом заболевании.

Когда вы смотрите на статус p16, это исследование, где мы сравнивали ниволумаб + ипилимумаб с EXTREME. CheckMate-651 было отрицательным исследованием. Оно не достигло первичной конечной точки улучшения общей выживаемости, но было очень полезным в выявлении подгрупп пациентов, где была польза. Например, если вы смотрите на CPS 20 или более, вы видите пользу ниволумаба/ипилимумаба 17,6 месяцев, что численно превосходит режим EXTREME. Когда вы смотрите на статус p16, орофарингеальных пациентов, p16-положительных. Помните, эти пациенты чувствуют себя очень хорошо по сравнению с p16-отрицательными, но нет разницы в этих цифрах между ниволумабом, ипилимумабом и EXTREME в этом большом исследовании III фазы.

Клинические последствия KEYNOTE-048 перечислены здесь, пытаясь дать вам представление о том, где вы даете пембролизумаб/химиотерапию или где вы даете пембролизумаб в монотерапии.

Одна вещь, которую нужно помнить: если у вас CPS-0, вы не должны давать пембролизумаб в монотерапии. Монотерапия пембролизумабом лучше всего подходит для пациентов с более высоким CPS, особенно тех пациентов с CPS 20 или более.

Также важно использовать этот вариант, когда заболевание не прогрессирует быстро или не является симптоматическим. У него более низкий уровень ответа, чем у химиотерапии/иммунотерапии, но эти ответы, помните, могут быть длительными. Очевидно, токсичность ниже, когда вы не используете химиотерапию.

Для пембролизумаба + химиотерапии я предпочитаю этот режим, когда у меня есть ощущение, что у пациента быстрое прогрессирование или высокая опухолевая нагрузка, где я ищу быстрый ответ, чтобы попытаться заставить пациента чувствовать себя лучше.

Это показание имеет более широкую применимость, независимо от CPS, потому что, как я вам показал, даже с CPS-0 вы можете использовать группу пембролизумаба/химиотерапии, и это, очевидно, будет иметь более высокую токсичность, потому что вы даете пембролизумаб/платину/5-FU, когда вы комбинируете пембролизумаб с химиотерапией.

Правильный режим по существу зависит от CPS, опухолевой нагрузки, симптомов и срочности необходимого ответа для этих пациентов.

Это резюме того, как выглядят рекомендации NCCN для первой линии. Для других обстоятельств вы можете рассмотреть множественные варианты и агенты. Для первой линии, очевидно, пембролизумаб в монотерапии или пембролизумаб + химиотерапия - это действительно предпочтительный режим, основанный на исследовании KEYNOTE-048.

Давайте вернемся к ответу на первый вопрос, с которого мы начали.

65-летний мужчина, которого изначально лечили от p16-положительной орофарингеальной плоскоклеточной карциномы, имел полный ответ, но теперь имеет более 20 двусторонних легочных узлов с NavDX и положительной биопсией.

Как бы вы лечили этого пациента? Вот ваши пять вариантов:

A. Цетуксимаб + платина + 5-FU B. Пембролизумаб C. Пембролизумаб + платина + 5-FU D. Ниволумаб + ипилимумаб E. Достарлимаб

Опрос открыт. Еще пять секунд. Хорошо. Спасибо. Мы закроем опрос и поделимся результатами.

Большинство из вас использовали пембролизумаб + платина + 5-FU. Это был бы самый правильный ответ здесь. Здесь есть два правильных ответа: пембролизумаб - правильный ответ, и пембролизумаб + химиотерапия - тоже правильный ответ.