С 1 января 2022 года клинические рекомендации получили обязательный характер согласно статье 37 Федерального закона №323-ФЗ, что существенно ограничило пространство индивидуального врачебного решения в онкологии. При этом полная алгоритмизация онкохирургии остается принципиально невозможной из-за уникальности каждого клинического случая.
Медицинское усмотрение представляет собой особую форму административного усмотрения — закрепленное законом право врача вырабатывать обоснованное, самостоятельное и аргументированное решение исходя из клинической ситуации, доказательных данных и интересов охраны здоровья пациента.
Исследование выполнено с использованием методов системного анализа, формально-юридического метода, сравнительного правоведения и контент-анализа судебной практики. Проанализированы:
- 87 решений по гражданским делам за 2018–2025 гг.
- Нормативная база и клинические рекомендации Минздрава России, АОР, RUSSCO
- Руководства NCCN, ESMO
- Классификация TNM злокачественных новообразований 8-го пересмотра
Анализ показал, что расхождение клинического и патоморфологического стадирований достигает 23,9% при колоректальном раке, что делает интраоперационную коррекцию тактики закономерной необходимостью.
На примере конкретных судебных дел установлено, что правомерность расширения объема вмешательства оценивается не по исходу, а по обоснованности действий на момент их совершения. Это позволяет корректно разграничивать ответственность хирургического и патологоанатомического звеньев с учетом тесной связи хирургии и морфологии.
Особое значение придается информированному добровольному согласию. Содержательная полнота, а не сам факт наличия документа выступает решающим механизмом распределения рисков между врачом и пациентом.
Авторы формулируют критерии правомерности расширения объема операции и предлагают:
- Совершенствование клинических рекомендаций с учетом вариативности клинических ситуаций
- Улучшение формы информированного добровольного согласия и протокола операции
- Внедрение стандарта «разумного хирурга» в правоприменительную практику
- Законодательное закрепление понятия «обоснованный медицинский риск»
Принцип врачебного усмотрения остается критически важным элементом онкохирургической практики, требующим четкого правового регулирования для защиты как пациентов, так и медицинских работников.